Neurosurgery 神經外科＿閒談

“醫生,我開完刀就不會再痛了嗎？” 常常聽到病患問我。 不管是頸椎或腰椎病患，只要一聽到開刀兩個字都想知道 頸椎或腰椎的退化，其實不管是急性或慢性，無論是年輕或壯年，手術都僅僅是改善症狀。想要讓脊椎回到18歲，都是現實層面不可能的事。 因此除了手術外，術後的保養，尤其是姿勢，彎腰都是要十分小心的。 天然的最好，如果能不開刀，最好還是保守一點！！

自由時報 “林靜儀昨日投書媒體發表〈允許高官顯貴景福門診 限制人民自費看名醫〉一文並指出，醫界出身、持續在推動分級醫療制度的她雖然很不支持「名醫」的概念，但台灣的全民健保實施超過20年以來，上至高官顯要，下至市井小民仍迷信「名醫」，卻又不敢戳破這個事實。” 這 個議題牽扯太廣 第一：醫學中心門診量超大，門診費420元，台大醫院每日門診量約8-9000人。還不算衍生檢查費及藥費的數目。加上工時及健保總額的限制，很多醫院目前是維持現狀，不加或減少一些門診量 第二： 沒有特權的健保，特權的狀況也不能減少。前一陣子，seafood看門診的新聞就是例子。如果在正式的管道下，開放適當的自費門診，應該是現實最適當的做法。 第三： 不提以業績為主的醫院，就算是不以營利為目的的醫院，也沒辦法要求醫師，尤其是資深教授，完全以服務為目的。我們都看到澎湖仁醫的人格，但是要求全世界的醫師或全世界人類都要做慈善事業。 請問郭董應不應該以營利為目的？ 張忠謀董事長？ 國泰集團？ 台新集團？ 如果醫師花上半個小時解釋病情，健保給付420元？（醫師應該會從醫院分到1XXNT) 因此醫師可能只能花10分鐘，以免30號病患在外面抱怨！

"醫師，我的臉一直跳，是抽筋還是中風“ 病患進來就說。 這當然不是常見的疾病，但是神經內外科醫師的確常常看到。 ”請問跳動都在同一邊臉嗎？發生多久了“ 我問。 ”都在右邊臉，有時候沒有，有時候會比較厲害，大概好幾年了“病患說。 的確是如此，大多數病患的症狀多是慢慢出現，有時沒有，有時輕微。一直到比較明顯才會來看醫師。半邊顏面神經痙攣在醫學界已經知道超過一百年了。直到肉毒桿菌注射出現以前，一直是以手術治療為主，藥物（抗癲癇藥物）則留給病患不願意手術或不適合手術的身體狀況。 肉毒桿箘注射出現後，多數病患選擇較保守治療。但是因為肉毒桿菌注射次數多了，有時會有過量狀況造成眼睛無法密閉或肌肉僵硬等副作用。因此一部分病患還是回到神經外科諮詢有關手術方式及風險性。  半邊神經痙攣主要是由腦幹發出之血管，碰觸顏面神經造成。手術方式是在耳後將小腦撥開後，利用鐵氟龍棉絮將血管隔開，一般成功率約在八成左右。太高或太低的成功率代表需要與醫師多談談。術後最常見的後遺症與顏面神經相關，就是造成顏面神經損傷，約在2-3 %左右。

近年來，由於脊椎技術及器械的進步，越來越多醫師（或病患要求）對於腰椎手術建議採用微創方式進行。 其實微創手術早已行之有年，例如顯微腰椎椎間盤手術，傷口不超過3-4公分，很多病患第二天或第三天就能出院。 椎骨成形術，或是骨水泥手術，甚至可以當天回家，傷口有不需縫合或拆線。 最近越來越多醫師，建議病患接受經皮骨釘植入，加上椎骨間融合手術。因醫師喜好及病患狀況不同，可以進行幾個小傷口，或是一個較小傷口進行上述骨釘加上融合手術。 傷口小，但是其實進行的手術並不算小。尤其是植入骨釘或進行骨融合手術，對於神經根的風險性比較起來，當然要承受更多的風險。 尤其是每個病患的狀況不同，有些病患的腰椎神經壓迫嚴重，完全經由小傷口，可能無法達到減壓的效果。 因此我盡量選擇適當的病患，當病患要求時，我也希望病患尊重醫師選擇。 畢竟現在健保環境下，如果病患對於醫師沒有信任，醫師們也很難沒有後顧之憂地進行他的手術規劃。

80歲李先生因為下背痛一個月，由家屬帶到門診來。 “醫生，我爸爸骨頭塌掉了，要不要打骨水泥”關心的女兒問。 應該在區域醫院就已經診斷好了吧，我想。 “那現在很痛嗎？”我問 “一開始跌倒時，坐都坐不起來，現在好一點，但是腰還是痛！”女兒說。 “請問，李先生骨密度檢查過了嗎？密度如何”我接下去問。 "好像沒有耶？喂，哥，你知到嗎？“開始東問西問了。 ”如果沒做過，我先幫您父親安排一下吧。有一些病患用了骨質疏鬆藥物也會改善喔！“ 我補強一下。 其實目前為止，有一些研究證實骨水泥注射，對於止痛而言，椎骨成形術的效果並沒有神效。 根據歐美研究，有兩個大型雙盲研究(prospective controlled double-blinded)證實手術病患並沒有比較不痛。 因此若不是病患保守治療效果不好，我是不會推薦骨水泥治療的，不管是自費或健保都一樣。

轉診在台灣已討論多年 最近衛福部曾經提過增加病患未經轉診 直接到醫學中心看診費用 從360提高到420台幣 我想可能會改變少數人的習慣 但是缺點是既然多付了一點點費用 “客人”會要求“服務好一點” “我要做檢查！” “核磁共振” “電腦斷層” 有一天門診，一位年輕小姐進來後 “醫師，我背痛很久了，復健都沒效” 我看一看病歷記錄，這位小姐的確看了中醫門診兩年了 我稍微問了一下症狀，這位病患的背痛主要在下背部，跟一般典型坐骨神經痛的輻射痛不太一致 “我會幫你先做初步檢查，再看看狀況如何”我說 其實我先安排肌電圖/神經傳導檢查，看看是否有坐骨神經神經壓迫的現象。 ”醫生，我做過了，我做過上肢了“誒，病患說 ”這樣子，不過這次是要做下肢“，我說 ”可是，這樣的檢查準確嗎？“病患說 我當醫生一這子了，這樣下去會拖很久，繞圈子 “你是不是要做核磁共振，如果你要直接做的話，我會建議你用自費的方式，大概七千元左右” 我說 “醫生，你決定就好”病患說 “不是我說就好，我是要幫你按步就班做檢查，如果你覺得你需要做核磁共振檢查，才需要自費”我說 病患其實開始情緒不穩了。 “醫生，你決定就好” “我再說明一次，不是我決定就好。看病應該讓醫師幫你安排檢查，如果你覺得你應該接受特定的檢查，我覺得自費是一個選項” “可是肌電圖可以正確診斷嗎？” 開始繞圈圈了 我最後跟病患溝通，這次門診不用付費，單純聊天，如果相信我的做法，請讓我安排檢查，每位醫師都有各自的經驗！ 因此，轉診！有做過的檢查，看過其他醫院的醫師，轉診單等等都很重要 第一次看診，除非症狀是典型標準，一般神經內外科醫師，會用各種檢查來一步一步檢查。 甚至，休息，時間本身就是讓背痛改善的方式！ 很少病患需要立即接受核磁共振，電腦斷層檢查！！

最近新聞不斷 也有子宮鏡糾紛 也有腦幹中風神蹟顯靈 其實人生在世，誰不希望重病時 有神蹟出現 只要時間夠久，醫師們都會看到神奇的病患 像是肝癌末期，又撐了好幾年 顛倒過來，明明小小的外傷性腦出血， 病患幾年也沒醒過來 腦幹中風，要注意的是中風位置 有一些是小腦中風，有一些是橋腦中風 其實本來就有醒過來的機會 我對宗教沒有任何不敬 但是醫學上可以解釋的 也不需要太過相信看不到，摸不著的力量

上週新聞開始報導某醫師以“鐳射”除骨刺的不實內容 這位醫師已經傳聞許久，身為醫師不得不評論一下 1) 鐳射燒灼“椎間盤”手術，由來已久，但是十分鐘內完成是國內醫師無法想像的事情，通常要40-60分鐘。但是我仍無法斬釘截鐵說這位醫師“沒有”執行雷射手術 2) 僅以x光診斷並進行手術，20-30 年來已經有電腦斷層及核磁共振攝影檢查，並且成為相對必要織檢查。如果建議進行手術，目前幾乎沒有其他醫師會同意僅使用X光診斷。      但是若僅建議復健治療，局部注射治療，相對上非侵襲性的治療，我也同意不一定需要做完整的昂貴檢查。     反過來講，如果治療需要30000元，那自費接受核磁共振檢查也不到7-8000元，應該要檢查才是。 3) 就我接觸過幾位病患接受該醫師治療的經驗，的確病患有短暫的療效。因此，就效果來講，不管黑貓白貓，治療有效就是好的方式。誠懇建議這位醫師在公開醫學研討會做經驗分享。如果真的效果不錯，應該我們也會將病患轉過去接受有效的治療

脊椎手術，尤其是頸椎手術，是一種病患非常擔心的手術。 我常常聽到，“醫生，會不會手術失敗變成李佩菁” 李佩菁是一位23歲因為脊椎手術失敗（因為脊椎腫瘤，不是椎間盤突出！！）而雙腿癱瘓的女歌手。 其實手術本身的危險程度，與病況成正比。也就是說，狀況越嚴重的病患，危險度越高。 脊髓壓迫狀況不會嚴重的，通常可在手術後一兩天內出院。 最近，頸椎手術從融合手術慢慢轉變，人工椎間盤的數量開始增加。的確，人工椎間盤目前證據顯示，應該比融合手術的滿意度高。但是，人工椎間盤不但建保不給付，而且每一個價格超過20萬元，一般人接受度並不高。 滿意度高，不代表每一位病患都滿意手術結果。我常對病患說明，今天賓士比Honda車子貴很多，品管應該不錯：但是也不會到百分百不故障。 醫療並非是可以保證的。有經驗的醫師應該說明手術之可能狀況。 更重要的是，不應該鼓勵病患手術，或者是鼓勵病患使用高價位的醫材。畢竟，醫療都是有風險的！！

根據美國國家骨質疏鬆基金會（ National osteoporosis foundation ）建議，經由雙能Ｘ光骨質密度分析儀診斷（ DEXA ）是標準確定為骨質疏鬆症的檢查（ T-score 小於或等於 -2.5 ）。 其他需要檢查之項目，包含病患醫療史，包含服用藥物史 ,  以及抽血檢查（維生素 D,  甲狀腺 / 副甲狀腺功能，血鈣及尿鈣濃度等）。     哪些人該接受藥物治療？ 建議 T-score  在  –1.0  到  –2.5 間表示骨質減少，  T-score  小於 -2.5 表示已經達到骨質疏鬆程度。       目前有哪些藥物？   生物之骨頭是有生命的，一方面製造新的骨細胞，一方面將舊的骨細胞破壞吸收。目前有許多藥物可以提供治療骨質疏鬆，健保給付須符合一定之規範。      口服藥物：   主要是抑制蝕骨細胞之藥物。如“福善美”，“鈣穩”，“補骨挺疏”。這些藥物主要以口服為主。其中福善美為雙磷酸鹽類，主要抑制蝕骨細胞再吸收。鈣穩為選擇性女性荷爾蒙調節劑 (selective estrogen receptor modulator).  但是“補骨挺疏”則為鍶化合物，機制上可以同時抑制蝕骨細胞及增加造骨細胞之功能。 針劑： 每天注射一次，皮下注射，促進造骨細胞之功能，“骨穩“ ,  為副甲狀腺賀爾蒙片段製劑。 一年使用一次，點滴注射，抑制蝕骨細胞的有“骨力強“，為雙磷酸鹽類。 三個月使用一次，點滴注射，一樣是抑制蝕骨細胞，“骨維壯“，也是雙磷酸鹽類。 六個月使用一次，皮下注射，   抑制蝕骨細胞之蛋白質，“ 保骼麗“，非雙磷酸鹽類藥物。       各種藥物都有優缺點，在這裡僅提供藥物之種類，健保給付須有一定之適應症．各種藥物也有不同之副作用或優點。提供各位需要與醫師討論後再決定使用何種藥物。最重要的是要注意運動，適度曬太陽及補充鈣質。

"醫師，要吃什麼才可以補骨頭“ 經常，在門診，不管是還沒接受手術的病患，或者是即將接受手術的病患都會問。 ”可以吃維Ｘ力，固ＸＸ敏，...嗎？“ 大概每次門診都要回答這個問題。只能怪電視廣告效果宏大。尤其是律師說服力通常都很強。 骨質疏鬆與維骨力無關。 維骨力功效主要是補充關節軟骨，不是用來改善骨質疏鬆症！！ 通常醫師建議如下： 第一是鈣質，目前東方人鈣質 攝取偏低。每天約1000-1200毫克。 第二是維生素D，維生素可以幫助鈣質吸收，日曬可以幫助維生素活化 第三是運動。適度的運動，可以減少鈣質流失的速度 若是已經到達骨質疏鬆的程度，建議與醫師討論。通常年紀不大的病患，只要能夠做到前三點，不一定需要藥物治療。

美國極負盛名Mayo Clinics 對於筋膜炎的描述： During the physical exam, your doctor may apply gentle finger pressure to the painful area, feeling for tense areas. Certain ways of pressing on the trigger point can elicit specific responses. For instance, you may experience a muscle twitch. Muscle pain has many possible causes. Your doctor may recommend other tests and procedures to rule out other causes of muscle pain. 簡單說，就是壓了會痛或不舒服的點 今天的奇摩新聞剛剛有了一則醫藥新聞： “https://tw.news.yahoo.com/4個治療肩膀硬梆梆的方法！%E3%80%80第一招做錯恐更嚴重-040010269.html” 不過內文並沒有提到正確診斷以及如何正確選擇治療方式 正確來說，對於神經內外科，骨科，復建科醫師，多數醫師依靠的是醫學常識，經驗以及不完全精確的診斷工具。 常常有病人說：“醫師，幫我做核磁共振檢查。只要知道病因，就可以治療了“ 這句話可能只有一部分的準確程度 很多醫師，即使經過完整的檢查，還是無法作出精確診斷。使用核磁共振診斷筋膜炎？基本上沒有證據可以參考。 因此筋膜炎(myofacial pain)的治療，只好利用醫師的經驗以及各種治療，來測試病患的疼痛有沒有改善。

有一些從婦產科轉到神經外科的病患，主要是因為怎麼努力也無法懷孕。 抽血檢查顯示，血液中的泌乳激素過高。 當然泌乳激素過高並非都是腦下垂體腫瘤引起。據估計，僅40%左右是由腦下垂體腺瘤分泌過多引起。 如果懷孕婦女，哺乳期，使用精神科藥物，肝硬化，腎衰竭等都可能造成血中泌乳激素過高。 因此，如果有不孕婦女，無以上症狀或藥物史，一定要請醫師安排腦部影像檢查。 如果有小腺瘤時， 目前藥物治療效果反應很好，多數病患不需手術可以正常懷孕生子。 因此，記得不孕症時，神經外科醫師也很重要喔！！

雖然大部份醫師都可以直接將病患轉到神經外科 但是多數的病患，多數不知道需要看醫師 或者是看哪一科醫師 末端肥大症acromegaly 是因為腦下垂體分泌過多生長激素造成 因此當有不明原因造成 嘴唇，鼻翼變大 手指腳趾變大，無法穿鞋 睡眠障礙 不明原因高血壓，糖尿病 甚至視力外側變差 請記得需要就診神經內外科 或新陳代謝科 末端肥大症可以使用藥物治療 但是，如果手術成功的話 病患可能不需一輩子的藥物治療

病患張先生到門診告訴我，因為頭暈，在當地醫院檢查出1.2 公分腦下垂體瘤，目前賀爾蒙略低(Cortisol). 其他無明顯症狀。 老實說，目前沒有最好的建議。因為腦下垂體附近腫瘤絕大多數是良性，除非明顯增大，造成症狀（如視力缺損）或賀爾蒙非常不正常，才需藥物治療。 其中分泌泌乳激素之腺瘤可以以藥物治療。但是還是要追蹤。至於惡性之可能性非常低，但是當病患詢問醫師的意見, 當然罕見之惡性瘤我們都看過，如何回答就是因人而異。手術可以確定病理診斷，但是手術也有風險。 就我個人意見，如果目標並非要完全摘除，經鼻竇之腦下垂體手術之風險並不高。 如果影像無法確認是單純腺瘤，手術可以幫助確認診斷。

王女士，因為在家中跌倒，送至附近醫院，診斷為輕微腦出血。不尋常的是，雖然出血狀況輕微，但是王女士始終意識不清，昏迷指數約在 8-9 分（滿分 15 分）。因此醫師幫王女士安排了更精密之檢查，王女士除輕微腦出血外，另外發現一個三公分大小之腦下垂體之腫瘤，因此轉送到本院。 經過抽血荷爾蒙檢查，發現病患之甲狀腺素及皮質醇都偏低。經過藥物補充以後，病患逐漸恢復意識，可以溝通。病患在接受經蝶竇內視鏡手術，   證實為腦下垂體腺瘤出血造成荷爾蒙低下後，以藥物治療，穩定後順利出院。   腦下垂體是人體重要之荷爾蒙中樞，主要調控生長激素，泌乳激素，甲狀腺刺激素與腎上腺刺激素。一旦這個腺體增生或長成腺瘤後，一般可分類為分泌賀爾蒙與不分泌荷爾蒙兩大類 ;  另外也可以大小來分類，一公分以下為小腺瘤，一公分以上為大腺瘤。     王女士之腦下垂體腺瘤屬於不分泌荷爾蒙之大腺瘤。如此之腺瘤常以視力模糊或頭痛表現，可能因為腺瘤因血液循環不足，造成出血或梗塞。在急性期，若是皮質醇及甲狀腺素不足，可能造成全身無力，意識不清，間接造成跌倒而頭部外傷。   其實腦下垂體腺瘤絕大多數為良性腫瘤。若是腺瘤分泌荷爾蒙激素，造成症狀包括末端肥大，高血壓，年輕女性停經及不孕，甲狀腺亢進等，有一部分病患可以藥物治療或追蹤。 目前手術技術進步，根據腫瘤之位置可以考慮經鼻竇手術或者開顱手術。尤其經鼻竇手術，利用內視鏡輔助手術之成功率相當高，因此許多醫院逐漸採用此低侵入性之手術方式。 從月經不規則，不孕，高血壓，甲狀腺亢進，末端肥大症，視力不清甚至意識不清，這些症狀都可能與一個小小之腦下垂體有關，真的可以說是一個表現千變萬化之疾病！！

“醫生，我有沒有長骨刺，要不要開刀” 經常在門診聽到病患問我。 如果上網查一下，不難了解，人體共有206塊骨頭，骨頭關節間因為退化，反覆運動，外傷後都會產生骨質增生。 其實，醫師也應該負一部分的責任，部分醫師如果解釋“骨質增生”，“椎間盤突出”，“腰椎狹窄”，“頸椎後縱韌帶鈣化”，可能耗了十分鐘，病患也搞不清楚這些專有名詞。 “你的脊椎長骨刺，要開刀才會好”。好清楚不是嗎？ 我不知道，也沒有最好的答案。 不過，不是“骨刺”都得開刀！！

黃女士（假名），因為坐骨神經痛曾在甲醫院接受過腰椎椎間盤手術，但是數個月後，黃女士又覺得腰部及腿部酸痛。她不好意思回原醫院，因此到了乙醫院就診，經過檢查，黃女士之腰椎有不穩定之現象，因此醫師建議除了腰椎內固定手術外，再加上椎間盤之支架。 沒想到這次術後，腰痛腳痛反而更為嚴重。因此黃女士住院數週後，又輾轉轉到了丙醫院。這次丙醫院的醫師非常小心與黃女士討論目前之腰椎狀況，黃女士非常痛苦，但是要她接受第三次手術，心裡實在非常忐忑不安！！ 腰椎手術失敗背痛症候群 (failed back syndrome) ，這個名詞並不容易翻譯。事實上，它也並不是正式之醫學名詞 ;  在維基百科網站內之解釋為腰椎手術後慢性之腰痛或下肢疼痛。據文獻報告約有 3% 之病患會有此症狀！！   這種症狀通常都是由許多原因所造成。原因可能來自椎間盤再次疝出，壓迫腰椎神經 ;  或是脊椎關節術後之不穩定，術後之軟組織粘粘造成神經壓迫，椎間盤之慢性感染，或者是手術中腰椎神經織損傷，甚至憂鬱症，焦慮症，失眠症等都可能造成此症狀。 近二十年來，由於腰椎內固定手術越來越普遍，因為固定後造成近上下腰椎提前退化或不穩定也可能是原因之一。   若是手術後持續疼痛超過三個月，需要藥物或物理治療，請與醫師討論並且安排核磁共振 / 電腦斷層 / 肌電圖檢查以供討論是否需要進一步手術治療。   其中，若有明顯之神經狹窄，椎間盤疝出，關節不穩定，我們可以考慮再次手術以改善症狀。 但是神經沾粘，發炎，前次手術神經之損傷，以手術處理困難度則較高。保守的治療方式包含口服藥物，局部藥膏或貼布，熱敷，低周波治療。若是完全無效時，目前脊髓神經刺激器 (spinal cord stimulation) ，是一種抑制痛覺向上傳達大腦之殖入裝置，目前健保不給付，價格相當昂貴。       因此腰椎手術，雖然已經非常進步，但是對於腰酸背痛，坐骨神經痛之病患，手術前仍需盡量接受保守治療，當症狀已經無法以保守治療控制時，才考慮不得已之腰椎手術。

Ａ小姐， 45 歲，從事早餐店工作十餘年，最近只要一騎機車右手就覺得麻的不得了。經常要甩甩手，朋友鄰居還以為她在練甩手功。 她也覺得不是辦法，先去看了神經科醫師，經過簡單的測試後，又接受了肌電圖及神經傳導速度之檢查。結果確定是得到腕隧道症候群。經過藥物及復健治療後， A 小姐覺得有時手麻的狀況改善，有時覺得更差。最近天氣轉涼，她覺得早上手麻到受不了。因此神經內科醫師轉介她到神經外科醫師門診，評估是否有手術之需要。   腕道症候群主要是因為正中神經受到之壓迫，通常是因為長久反覆之手腕用力有關。因此台灣民眾主要都是因為騎乘摩托車造成之手部麻木，才會注意到這個症狀。其實，懷孕，洗腎，痛風也都是常見會引起腕道症候群之狀況。最特別的是台灣地區特有之現象，病患最常見的是騎摩托車後造成之手麻現象，在其他國家很少被報導。   通常，醫師會希望病患先休息，暫時停止工作。帶上護腕，進行熱療（蠟療）或類固醇局部注射。但是，當病患之手部麻木無法改善，甚至造成大拇指肌肉萎縮時，其實應該手術治療。 手術方式為局部麻醉或區域麻醉（患側之手），可分為一般手術及內視鏡手術，差別在手術之切口位置以及進行方式。一種是由韌帶側面切開，另一種是由韌帶上面切開。因為其實傷口大小差異有限，目前兩種方式都是醫師之常用之術式。   術後病患仍需注意手腕用力之狀況，一般可以改善手麻之現象。不過需要注意，有時手麻之現象也會來自頸椎神經壓迫，因此神經傳導之檢查可以增加診斷之正確性。